商保创新药目录来了，创新器械还有多远？

6月以来，国家先后发布《关于金融支持提振和扩大消费的指导意见》《银行业保险业普惠金融高质量发展实施方案》《支持创新药高质量发展的若干措施》《2025年国家医保目录及商保创新药目录调整工作方案》，这些文件的颁布给商业保险接下来的快速发展奠定了坚实的基础。

国家强调，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，这为医保与商保的深度融合提供了顶层设计。

近日，国家医保局下发通知，7月11日，2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整正式启动。

在协同调整机制下，医保目录与商保目录同时申报，同步调整，程序基本一致，商保目录由医保局组织、企业申报，保险专家深度参与评审及价格协商。创新药可同时申报商保和医保目录，医保范围外的药也能用上。

国家医保局发文强调，针对高值创新药可能对医院运营造成的冲击，明确商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。实行单独定价、单独结算，奠定医生从“不敢开方”变为“合理推荐”的制度安排。

这是对商业健康保险制度发展的极大松绑。这意味着，医院开创新药不再被医保控费“卡脖子”。虽然患者自费部分仍被DRG“管着”，但笔者认为，这看似矛盾，实则是精准的制度设计。医保保基础，商保补高端，各司其职。

国家医保局最新文章指出，医疗保障制度正经历从“保基本生存”向“保健康价值”的底层逻辑升级，在全球创新药可及性难题中探索出兼顾公平与效率的中国方案。

通过创新药支付制度创新，让具有突破性临床价值的创新成果，以可负担的方式惠及更多患者。

对于商业健康保险的未来，笔者有以下几点思考：

商业保险的设计是抓住客户的痛点。随着CAR-T细胞疗法的深入研究，这种全国乃至全球最先进的治疗癌症手段和技术，已经从最初针对白血病发展到可以治疗胰腺癌、肝癌、胃癌等多个癌种。为CAR-T细胞疗法是个人定制的细胞疗法，价格昂贵，CAR-T细胞疗法定价一般在120万以上。CAR-T细胞疗法上市一周年已治疗超过200名患者，但目前医保还不能报销。

CAR-T细胞疗法现在被泰康人寿、平安人寿、新华保险、人保寿险等保险公司纳入超过50种商业保险报销范围，还有30多个省市的惠民保项目也把CAR-T细胞疗法纳入进来。

025版“沪惠保-特定疾病保险” 基础版“沪惠保”年保费129元，覆盖住院自费、特药、质子重离子等责任，最高保额310万元。新增的“沪惠保-特定疾病保险”需额外支付50元/年，针对11种癌症提供确诊即赔的定额保障。

2022年以后浙江、山东、湖北、上海、北京等地开启医保和商业保险同步结算试点。浙江杭州（杭州邵逸夫医院，浙二医院，杭州第一人民医院）率先在全国实行医保结算和商保结算两个窗口。

2025年北京正式开启 “医保 + 商保” 协同新纪元，依托全国首个 “医保商保清分结算中心”，实现基本医保与商业保险的一站式直赔结算。参保人就医时只需刷支付宝商保码，系统通过蚂蚁集团密态计算技术，实时完成医保目录与商保责任的智能清分，原本需要数周的报销流程压缩至“秒级到账”，彻底改变传统垫付后报销的模式。该试点标志着医疗支付从“事后报销”向“实时服务”的未来图景加速迈进。 

商业保险还可提升高端手术的渗透率。比如达芬奇机器人手术的费用较高，总费用在7-15万之间。与传统腹腔镜手术相比，机器人手术在术后并发症、术后恢复以及泌尿和性功能方面有显著性优势。国内也有大样本的临床研究提示，在中低位直肠癌中机器人手术具有更好的肿瘤切除质量，手术创伤更小，术后恢复更好。

因为治疗总费用高，会影响达芬奇机器人的使用率，而商业保险的介入，会一定程度上加速手术渗透率，造福患者享受到更好的医疗技术，这同样适用于其他高端和创新的医疗项目。

当商保从“支付工具”变成“赋能引擎”，赋能患者享受到更有效，更精准、更高效的医疗技术。赋能医生用更少的时间，更合理地费用支出，更好地完成手术，降低患者和医生的成本。

按照药品和耗材集采实行的时间差，创新药医保目录和商保目录出来以后，笔者预估创新医疗器械的医保目录和商保目录在一两年内应该会有动作。

从市场运作模式来看，商业保险在推动创新及高端医疗器械应用过程中发挥着关键作用，其完整的商业闭环可概括为以下流程：医疗器械企业研发创新产品 → 商业保险将其纳入特殊材料目录 → 医疗机构进行采购 → 患者临床使用 → 应用数据反馈至研发端 → 推动产品迭代升级。

创新医疗器械企业要思考的是，我的产品整体解决方案是否具备“商保友好”的属性？是否建立了与商保的协同发展能力？能否用商保撬动增量市场而非争夺存量？

尽管创新医疗器械纳入商业保险目录仍需时日，但可以预见的是，商业健康保险正从单纯的支付工具升级为医疗生态的增量引擎，大幅拓宽创新产品的市场准入路径。随着行业壁垒的逐步打通，真正具备高临床价值的产品将更快惠及患者，推动医疗健康产业的高质量发展。

来源：赛柏蓝器械